UE. Asistencia hospitalaria dispensada en otro Estado miembro y limitaciones a la libertad religiosa de quien la solicita. Notas a la sentencia del TJUE de 29 de octubre de 2020 (asunto C-243/2020).

1. Es objeto de anotación en esta entrada del blog una interesante sentencia dictada por laSala Segunda del Tribunal de Justicia de la Unión Europea el 29 de octubre(asunto C-243/19),  con ocasión de la petición de decisión prejudicial planteada por el Tribunal Supremo de Letonia, al amparo del art. 267 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, mediante resolución de 8 de marzo de 2019. Digo que es interesante no solo por su contenido sino por que el caso es perfectamente extrapolable a la misma situación que se produzca en cualquier otro Estado UE.

La sentencia debe dar respuesta a la petición de interpretación del art. 20, apartado 2, del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, del art. 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, del artículo 56 TFUE y del art. 21, apartado 1, de la Carta de los Derechos Fundamentales de la UniónEuropea.

Entran en juego, pues la normativa sobre Seguridad Social, y más concretamente sobre la posibilidad de recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro de aquel en el que la persona solicitante esté afiliada, y también la prohibición de discriminación directa o indirecta por motivos de religión, de creencias religiosas. Para un riguroso y detallado estudio de ambas temáticas me permito remitir a los dos artículos que cito a continuación y a la amplia bibliografía contenida en cada uno de ellos: Dolores Carrascosa, “Coordinación de los sistemas nacionales de Seguridad Social”, y Román Gil,   “Prohibición de discriminación por causa de religión o convicciones”. Ambos artículos, publicados en la obra colectiva “DerechoSocial de la Unión Europea. Aplicación por el Tribunal de Justicia” (Ed. FrancisLefevre, 2019),  dirigida por María Emilia casas y Román Gil, y coordinada por Ignacio García-Perrote, Adriano Gómez y Antonio V. Sempere.  

El litigio del que conocerá el TJUE se plantea entre A, que es el padre del niño B, y el Ministerio de Sanidad de Letonia. Según conocemos por la sentencia y por las conclusionesdel abogado general, William Hogan, presentadas el 30 de abril, “B nació con una enfermedad cardiovascular cuyo tratamiento precisaba de una intervención quirúrgica. El tipo de operación se puede realizar en Letonia, pero implica necesariamente una transfusión de sangre. Además, la operación se encuentra entre los tratamientos cuya prestación a través de su sistema nacional de salud está prevista por la legislación letona. Así pues, el órgano jurisdiccional remitente señala que no hay razón médica alguna por la que B no podía ser sometido a la operación en cuestión en Letonia”.

Obviamente, la explicación quedaría incompleta, además de confusa, si no se añade otra circunstancia determinante del caso, cual es que A es Testigo de Jehová,   y tal como explica el abogado general “los testigos de Jehová consideran que la prohibición relativa a la sangre no solo viene impuesta por las Escrituras conforme a la admonición contenida en los Hechos de los Apóstoles 15:29 que exige a los cristianos que se «[abstengan] de carne sacrificada a los ídolos, de sangre, de animales estrangulados […]», sino que además es de tal índole que, cuando se plantea, pone a prueba la fe”.

También en las conclusiones del abogado general encontramos una buena síntesis del conflicto, que por su interés reproduzco a continuación:

“8.        Así pues, la cuestión que se plantea es, en cierto modo, más prosaica, a saber, si A tiene derecho a solicitar al Servicio Nacional de Salud letón que le reembolse parte o la totalidad de los costes de la operación realizada en Polonia. A tal efecto, A solicitó al Servicio Nacional de Salud letón que le facilitara el denominado «formulario S2» en virtud del cual se autorizaba que se dispensara a su hijo la asistencia médica prevista en otro Estado miembro de la Unión Europea, en un Estado del Espacio Económico Europeo (EEE) o en Suiza, con arreglo a la legislación nacional que transpone, entre otras disposiciones, el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004. Dicha autorización habría garantizado la cobertura de los costes relacionados con la operación en cuestión en Polonia a cargo del presupuesto estatal letón. Sin embargo, la autorización fue denegada por considerar que la operación se podría haber llevado a cabo en Letonia —aunque, a diferencia de en Polonia, ello habría supuesto el uso de una transfusión sanguínea— y que no había razones médicas que justificaran que se operara a B sin una transfusión de sangre.

9.        A considera que ha sido víctima de discriminación indirecta por motivos religiosos, ya que la mayoría de las personas y sus hijos pueden acceder a los servicios sanitarios necesarios sin que se vean comprometidas sus convicciones morales o religiosas”.

El resumen oficial de la sentencia es el siguiente: “Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Reglamento (CE) n.º 883/2004 — Artículo 20, apartado 2 — Directiva 2011/24/UE — Artículo 8, apartados 1, 5 y 6, letra d) — Seguro de enfermedad — Asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación — Denegación de la autorización previa — Tratamiento hospitalario que puede garantizarse eficazmente en el Estado miembro de afiliación — Artículo 21 de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea — Diferencia de trato por razón de religión”.

 

2. Ya sabemos, pues, cuál es el origen del litigio, es decir la petición del padre del menor de realizar la operación en otro Estado miembro en la que pudiera efectuarse sin que fuera necesaria la transfusión de sangre, y la negativa del Servicio Letón de Salud porque la operación podía realizarse en Letonia y también porque para emitir el formulario S2 (que es justamente el que autoriza a poder recibir prestaciones sanitarias en otro Estado miembro distinto del de estancia) “solo debían tenerse en cuenta la situación médica y las limitaciones físicas de una persona”.

La denegación de la petición por la autoridad sanitaria llevó al padre del menor a presentar un recurso ante el Tribunal C-A de primera instancia, y tras su desestimación, un segundo ante el Tribunal C-A regional, que corrió la misma suerte, siendo su tesis que el hospital había manifestado que podía efectuarse la operación, y que “del hecho de que el recurrente en el litigio principal se negara a tal transfusión no podía deducirse que fuera imposible para el hospital en cuestión dispensar dicha prestación médica”. Además, y como conocemos por las conclusiones del abogado general, el tribunal expuso que “la libertad religiosa no es un derecho absoluto y, por tanto, en determinadas circunstancias, es posible limitarla. Por otro lado, en el presente asunto se trata de la libertad religiosa de A y no de la de su hijo, B. Además, la libertad de los padres de decidir por sus hijos sobre cuestiones importantes puede limitarse para proteger el interés superior de los menores”.

Para agotar las vías judiciales, el padre acudió al Tribunal Supremo, siendo su tesis la de haber sufrido una discriminación “puesto que la gran mayoría de los afiliados tienen la posibilidad de recibir la asistencia sanitaria controvertida sin renunciar a sus creencias religiosas”. En la impugnación al recurso el Ministerio de Sanidad mantuvo que la sentencia impugnada se ajustaba a derecho y negó la existencia de tal discriminación, ya que “la normativa nacional establece restricciones razonables, que garantizan en la medida de lo posible una asignación racional de los recursos financieros y que protegen el conjunto de los intereses públicos vinculados al acceso a una medicina de calidad en Letonia”.  

Finalmente, la operación fue realizada en Polonia.

Tenemos amplia conocimiento de la resolución del Tribunal Supremo en las conclusiones del abogado general (apartados 30 a 33), sintetizados en la sentencia en las dudas que alberga sobre si la denegación de la posibilidad de recibir asistencia médica en otro Estado UE debe basarse en criterios exclusivamente médicos, o si también la autoridad sanitaria estaba obligada “a tener en cuenta al respecto las creencias religiosas de A”. Por ello, las cuestiones prejudiciales planteadas fueron las siguientes:

«1)      ¿Debe interpretarse el artículo 20, apartado 2, del Reglamento [n.º 883/2004], en relación con el artículo 21, apartado 1, de la [Carta], en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento, si, en el Estado de residencia de la persona, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero el método de tratamiento empleado no es acorde con las convicciones religiosas de dicha persona?

2)      ¿Deben interpretarse el artículo 56 [TFUE] y el artículo 8, apartado 5, de la Directiva [2011/24], en relación con el artículo 21, apartado 1, de la [Carta], en el sentido de que un Estado miembro puede denegar la autorización a que se refiere el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva si en el Estado de afiliación de la persona está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero el método de tratamiento empleado no es acorde con las convicciones religiosas de dicha persona?»

 

3. ELTJUE pasa revista primeramente a la normativa europea y estatal aplicable.

De la primera, son referenciados en primer lugar los considerandos 4 y 5 del Reglamento n.º 883/2004, que abundan en la idea del respeto a las legislaciones nacionales en materia de seguridad social y al establecimiento a escala europea únicamente de un sistema de coordinación. A continuación, el art. 20, apartados 1 a 3, que regulan la obligación de solicitar autorización de la institución competente del Estado de estancia para poder recibir prestaciones sanitarias en otro Estado, y la obligación de su concesión cuando “el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico”, aplicándose esta regla por analogía “a los miembros de la familia de una persona asegurada”.

Más adelante, se presta atención a los considerandos 1, 4, 6, 7, 8, 29 y 43 de la Directiva 2011/24, siendo de particular interés a mi parecer el último, en el que se expone lo siguiente: “Los criterios para la concesión de la autorización previa deben justificarse a la luz de las razones imperiosas de interés general que pueden justificar obstáculos a la libre circulación de la asistencia sanitaria, tales como necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos”.

En el texto articulado de la citada Directiva se presta especial atención al art. 7, que regula los principios generales para el reembolso de gastos, cuyo apartado 4 lo prevé, siempre que esté permitido, “hasta la cuantía que habría asumido dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada”. Las limitaciones están contempladas en el apartado 9, y tales son “por razones imperiosas de interés general, como necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos”. Una mayor concreción de la asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa se encuentra en el art. 8, que dispone que en ningún caso “podrá constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes”. Uno de los motivos de la denegación de la autorización se dará “cuando la atención sanitaria pueda prestarse en su territorio en un plazo que sea médicamente justificable, teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente y la posible evolución de su enfermedad”.

Con respecto a la normativa letona, es referenciado el Reglamento n.º 1529 del Consejo de Ministros, sobre organización y financiación de la asistencia sanitaria, de 17 de diciembre de 2013, que desarrolla la normativa comunitaria y que contempla la concesión de la autorización solicitada cuando “…  los servicios sanitarios están cubiertos por el presupuesto del Estado conforme a las reglas aplicables a dicha asistencia;   en la fecha en que se examina la solicitud, ninguno de los proveedores de asistencia sanitaria mencionados en el punto 7 del presente Reglamento puede garantizar los servicios sanitarios y se ha obtenido a tal efecto un dictamen motivado emitido por el proveedor en cuestión; la asistencia de que se trata es necesaria para que la persona afectada evite un deterioro irreversible de sus funciones vitales o de su estado de salud, teniendo en cuenta el estado de salud de esa persona en el momento de su examen y la evolución que se prevé de su enfermedad”.  

4. Al entrar en la resolución jurídica del caso, y en concreto de la primera cuestión prejudicial planteada, el TJUE procede a realizar una amplia explicación del contenido del Reglamento núm. 883/2004 y más exactamente del artículo 20 en el que se centra buena parte del debate, con numerosas citas de jurisprudencia anterior, enfatizando la importancia de tomar en consideración, a la hora de tomar una decisión, una “evaluación médica objetiva”, por lo que el régimen de autorización previa debe tener exclusivamente en cuenta “la situación médica del paciente y no sus decisiones personales en materia de asistencia sanitaria”.

 

La Sala pasa revista a los datos fácticos disponibles, a partir de la resolución por la que se eleva la petición de decisión prejudicial, y constata que “no existía ningún motivo médico que justificara que el hijo del recurrente en el litigio principal no pudiera recibir el tratamiento disponible en Letonia”, por lo que la decisión de las autoridades letonas de denegar la petición “no puede considerarse incompatible a la luz de dicha disposición (art. 20, apartado 2), debiendo, eso sí, en cualquier caso respetar los derechos fundamentales garantizados por la CDFUE, entre los que se encuentran los recogidos en el art. 21, y entre ellos la prohibición de toda discriminación por razón de la religión o convicciones, de la que se recuerda que “tiene carácter imperativo como principio general del Derecho de la Unión” y que puede ser, pues, invocado por el justiciable en cualquier litigio.

Por todo ello,  será el órgano jurisdiccional remitente el que deberá comprobar, en primer lugar, “si la negativa a conceder al recurrente en el litigio principal la autorización previa prevista en el artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.º 883/2004 establece una diferencia de trato basada en la religión”, y de ser así “le corresponderá entonces examinar, en segundo lugar, si esta diferencia de trato se basa en un criterio objetivo y razonable” (apartado 38 de la sentencia), si bien el TJUE recuerda, y pone en práctica, que puede aportar por su parte “precisiones destinadas a orientar al órgano jurisdiccional nacional en la solución del litigio principal2, algo que realiza y con detalle a partir del apartado 39.

Primera constatación clara e indubitada: la normativa nacional en juego no introduce discriminación directa alguna que esté basada en la religión, ya que está formulada de manera neutra, por lo que el conflicto jurídico se desvía hacia el examen de si existe una discriminación indirecta, debiendo primeramente constatarse si existe una diferencia de trato por razón de las creencias religiosas, que efectivamente se da por cuanto el recurrente deberá acudir a otro Estado para proteger la salud de su hijo con arreglos a estas y asumir el coste económico, mientras que aquellos que no tengan dichas creencias podrán ser asistidos, o los miembros de su familia, en Letonia y no tendrán que correr con los gastos derivados de recibir el tratamiento y operación en otro Estado. Sí existe diferencia de trato, por lo que el siguiente paso a dar es si esta se basa, de acuerdo a la normativa comunitaria y a la consolidada jurisprudencia del TJUE, “en un criterio objetivo y razonable”, que para el órgano jurisdiccional remitente podría ser “la protección de la salud pública y de los derechos de terceros, manteniendo en el territorio nacional una oferta suficiente, equilibrada y permanente de asistencia hospitalaria de calidad, y salvaguardando la estabilidad financiera del sistema de seguridad social”.

El TJUE avanza en una línea de argumentación coherente con la mantenida en anteriores sentencias, enfatizando la importancia de que el riesgo económico, más exactamente un riesgo de “perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema”, pueda ser un criterio “objetivo y razonable” que justifique una diferencia de trato como la que se ha producido en este supuesto, y más si el coste económico debe ser asumido en su integridad por el Estado en el que reside quien ha solicitado la autorización para “externalizar” la prestación sanitaria, por lo que si el coste externo fuera superior al que se hubiera dado en caso de practicarse la operación en territorio letón ello podría acarrear “sobrecostes” que podrían afectar a la estabilidad económica del sistema.

Si esa estabilidad económica queda condicionada a las creencias religiosas de cada persona asegurada, con su correspondiente afectación a las situaciones médicas en la que puedan encontrarse los miembros de su familia, el riesgo, concluye el TJUE, para dicha estabilidad sería claro y evidente, por lo que tomar en consideración criterios exclusivamente médicos para adoptar la decisión, y siempre y cuando el tratamiento y operación pudieran llevarse a cabo en el Estado en el que está afiliado el recurrente, es objetivo y razonable para establecer una diferencia de trato;  o, por decirlo con las propias palabras del TJUE, “un régimen de autorización previa que no tiene en cuenta las creencias religiosas del asegurado, sino que se basa en criterios exclusivamente médicos, puede reducir tal riesgo y, por tanto, parece adecuado para garantizar dicho objetivo”, a lo que cabe añadir que es cada Estado miembro al que corresponde decidir, de acuerdo a los marcos competenciales europeo y estatal, “qué nivel de protección de la salud pública pretenden asegurar y de qué manera debe alcanzarse ese nivel”.

Por todo ello, el TJUE concluye, dando respuesta a la primera cuestión prejudicial, que el art. 20, apartado 2 del Reglamento n.º 883/2004, en relación con el art.21, apartado 1, de la CDFUE “debe interpretarse en el sentido de que no se opone a que el Estado miembro de residencia del asegurado deniegue a este la autorización prevista en el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento cuando, en ese Estado miembro, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero las creencias religiosas de dicha persona reprueban el método de tratamiento empleado”.

5. No parece tan clara la respuesta, al menos a mi parecer, si prestamos atención a cómo aborda el TJUE la segunda cuestión prejudicial planteada, si bien primero debe examinar si es admisible, dado que tanto las autoridades letonas como polacas sostienen que la Directiva 2011/24 no es pertinente en este procedimiento, ya que el padre del menor no cumplió con los requisitos formales requeridos para poder externalizar el tratamiento médico, es decir ni la autorización previa ni el posterior reembolso de la asistencia sanitaria en el plazo marcado (un año) por la normativa letona.

El TJUE aplica la consolidada jurisprudencia sobre sus límites para no entrar a conocer de una cuestión prejudicial planteada y llega a la conclusión de que esta sí tiene relación directa con el caso y es determinante para la resolución posterior del caso por el órgano jurisdiccional remitente, y así lo recoge en el apartado 63: “Corresponderá al órgano jurisdiccional remitente determinar si el recurrente en el litigio principal podía haber solicitado la autorización previa del tratamiento controvertida en el litigio principal con arreglo a las disposiciones nacionales que transponen el artículo 8 de la Directiva 2011/24 y si debe considerarse que una solicitud de reembolso posterior se ha presentado fuera de los plazos previstos por el Derecho nacional. En este contexto, procede considerar que tal solicitud de reembolso dentro de los límites previstos en el artículo 7 de dicha Directiva está contenida, implícita pero necesariamente, en una solicitud de reembolso íntegro conforme al Reglamento n.º 883/2004”.

El TJUE reitera que la concesión de la autorización previa, ex art. 8 de la citada Directiva, es una decisión que debe ser adoptada con estricto respeto a la normativa original comunitaria, y por ello “se restringirá a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende, y no podrá constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes”. A la insistencia del gobierno letón en que la normativa de aplicación permitiría esa diferencia de trato como objetiva y razonable, ahora el TJUE destaca que respecto al objetivo de preservar la estabilidad financiera del sistema de seguridad social, “es preciso señalar la existencia de una diferencia sistémica entre el sistema de reembolso establecido por el Reglamento n.º 883/2004 y el establecido por la Directiva 2011/24”; diferencia, que sitúa en que el reembolso previsto en el art. 7 de la Directiva puede estar sujeta a un doble límite, ya que “por una parte, se calcula sobre la base de las tarifas aplicables a la asistencia sanitaria en el Estado miembro de afiliación. Por otra parte, si el nivel de los costes de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de acogida es inferior al de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de afiliación, este reembolso no excederá de los costes reales de la asistencia sanitaria recibida”, por lo que el sistema sanitario no está sujeto a un riesgo de sobrecostes como el que se ha expuesto con anterioridad al responder a la primera cuestión prejudicial y por ello, y siempre en el marco de la Directiva ahora objeto de atención, “el Estado miembro de afiliación no estará expuesto, en principio, a una carga económica adicional en el caso de una asistencia transfronteriza”.

¿Cambio de criterio con respecto a la primera cuestión o sólo interpretación de una norma con arreglo a los términos en que se ha formulado la cuestión prejudicial por el órgano jurisdiccional remitente? Me inclino por la segunda respuesta, si bien es cierto que el apartado 78 es muy claro en su manifestación de que “en estas circunstancias, tal objetivo no puede, en principio, invocarse para justificar la negativa a conceder la autorización prevista en el artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 en una situación como la del litigio principal”.

Nuevamente, la última palabra la tendrá el tribunal nacional para, partiendo de las tesis anteriormente expuestas, apreciar si el régimen de autorización previa que aplica el gobierno letón al aplicar el art. 8.1 de la Directiva, “se ha limitado a lo necesario y proporcionado para garantizar este objetivo, cuando el Estado miembro de afiliación se ha negado a asumir los costes del tratamiento hospitalario transfronterizo recibido por el hijo del recurrente en el litigio principal al mismo nivel establecido para esa asistencia sanitaria si se la hubiesen dispensado en dicho Estado miembro”, siendo en definitiva la cuestión nuclear sobre la que debe girar al fin y al cabo la respuesta del tribunal nacional si la asistencia hospitalaria exigida por el estado de salud del interesado “puede ser dispensada en su Estado miembro de su residencia dentro de un plazo aceptable que no afecte a su utilidad o su eficacia”.

La referencia a las creencias religiosas como posible discriminación indirecta sufrida por el padre del menor vuelve a aparecer cuando el TJUE recuerda que al negar la autorización por no cumplirse los requisitos previstos en el art. 8, apartado 5 de la Directiva, el órgano jurisdiccional nacional está aplicando el Derecho de la Unión ex art. 51.1 de la CDFUE, por lo que debe respetar los derechos fundamentales recogidos en ella y velar por que no exista prohibición para su ejercicio y consiguiente discriminación, ya que el art. 21 dispone que “se   prohíbe   toda   discriminación,   y   en   particular   la   ejercida   por   razón   de … religión  o  convicciones…

Es decir, sí  hay una diferencia de trato por razón de las creencias o convicciones religiosas, y ya se ha dicho que el TJUE considera que puede estar justificada por el objetivo legítimo “relativo al mantenimiento de una capacidad de asistencia sanitaria o de una competencia médica”, por lo que corresponderá al órgano jurisdiccional remitente apreciar si dicha diferencia es proporcionada, debiendo en particular examinar si la toma en consideración de las creencias religiosas de los pacientes, al aplicar el art. 8, apartados 5 y 6, letra d), de la Directiva, “entraña un riesgo para la planificación de tratamientos hospitalarios en el Estado miembro de afiliación”.

Por todo ello, la respuesta a la segunda pregunta introduce matices con respecto a la primera, si bien mi parecer es que la diferencia estará justificada si las decisiones adoptadas responden a una finalidad objetiva y razonable (estabilidad financiera del sistema de Seguridad Social) y si se adoptan con arreglo estrictamente sanitarios (capacidad de asistencia sanitaria o de una competencia médica) y constituyen “un medio apropiado y necesario para alcanzarla, circunstancia que habrá de comprobar el órgano jurisdiccional remitente”.

Buena lectura.